Leistungsantrag Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit oder Grundfähigkeit

Sie können nachfolgend einen Antrag auf Versicherungsleistungen aus Ihrer bei uns bestehenden Berufsunfähigkeits-, Erwerbsunfähigkeits-, oder Grundfähigkeitsabsicherung stellen.

Mit Hilfe des Formulars möchten wir Ihnen die Anmeldung Ihrer Ansprüche erleichtern. Unabhängig von den hier gemachten Angaben, erfolgt die Prüfung selbstverständlich anhand der zwischen Ihnen und uns vereinbarten Vertragsbestimmungen .

Bei mehreren Versicherungsverträgen reicht es aus, wenn Sie nur eine der Versicherungsnummern angeben.

Die nachfolgenden Fragen zu Erkrankung(en) und Beruf beziehen sich auf die versicherte Person. Falls daher eine andere Person als Sie in diesem Vertrag versichert ist, beantworten Sie die Fragen bitte nur, wenn Sie von den erfragten Umständen Kenntnis haben.

Es genügt, wenn Sie zunächst die für Sie wichtigste(n) auflisten.
Persönliche Daten des Versicherungsnehmers/der Versicherungsnehmerin
tt.mm.jjjj
Ergänzungen

Hier können Sie bei Bedarf ergänzende Angaben zu Ihrem Leistungsantrag machen. Bitte weisen Sie uns hier insbesondere darauf hin, wenn versicherte Person und Versicherungsnehmer/in nicht identisch sind.

Serviceangebot

Um nach Eingang Ihres Leistungsantrags schnellstmöglich mit der Prüfung beginnen zu können, erhalten Sie bzw. die versicherte Person in den kommenden Tagen einen ausführlichen Fragebogen übermittelt. Sofern Sie selbst versicherte Person sind, lassen Sie uns schon jetzt wissen, ob wir Sie dann gegebenenfalls anrufen dürfen.

Bitte geben Sie in diesem Fall unter den persönlichen Daten die Telefonnummer an, unter der wir Sie erreichen können.
Hinweis

* Felder mit Sternvermerk sind Pflichtfelder; wir benötigen diese, um die korrekten Vertragsdaten abzugleichen. Sollten Sie unabhängig von einem konkreten Ereignis allgemeine Fragen zu Ihrem Versicherungsschutz haben, helfen wir Ihnen hier gerne weiter.

Antrag absenden

Lesen Sie Ihre Angaben bitte noch einmal durch. Vor allem die Angabe der korrekten Versicherungsscheinnummer ist erforderlich, um Ihr Anliegen zeitnah bearbeiten zu können. Wenn Sie möchten, können Sie den Antrag ausdrucken.